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健保支出連年成長 就醫品質卻愈來愈差

現象1〉健保年收入增至5557億元,卻仍困難重重

自從1995年3月實施全民健保後,健保收入與支出從來沒有減少過,收入從第一年760億元增加到2013年5557億元,但健保署仍然喊窮,希望對企業與人民增收健保費,而醫護人員為何又沒蒙受好處,每個大喊「血汗醫院」,紛紛想轉換跑道。顯然制度設計與分配出了嚴重問題。

在1995年3月跟健保同一天開幕的桃園壢新醫院,創辦人張煥禎笑說:「我跟健保同年同月同日生,希望不要同年同月同日死!」一句話反映了對醫療環境的無奈。

現象2〉民眾每年就診15次,洗腎給付高達11.6%

便宜又方便的健保,一次門診費用100~300多元不等,把醫院當購物中心逛,昨天在台南成大醫院,今天到台中榮總,後天再到台大醫院……,幾百元就可以找遍台灣名醫。造成台灣人看病世界第一,平均每人每年門診15次。美國人不到4次、英國則是5次。

健保花費攀升,就是因為給付項目愈來愈多,每年不斷新增,幾達包山包海、大小通吃,當然每一項給付就減少了。振興醫院心臟醫學中心主任魏崢指出,在還沒健保前,公保一條腿靜脈曲張手術費1萬6000元,兩條腿乘以2。變成健保後,目前第一條腿開刀約剩4000元, 第二條腿手術就變1/2。但魏崢指出,健保也有太過大方的地方。例如心臟裝個體內自動電擊器一裝50萬元,已經是買一台車的錢了。沒有給付前很少醫生幫病人裝,但一給付,馬上10倍、100倍在裝。

再比較2013年與2004年,健保門診給付最多的前五大疾病,洗腎(慢性腎衰竭)的治療件數,從90萬件飆至260萬件,成為給付金額第一名,占11.6%。洗腎病人每人一年要花掉健保52萬元,這個費用都可以讓病人換腎了,有7.5萬人洗腎,卻只有1/10的人登記換腎。在國外,洗腎病人的換腎比率是一半。如果台灣洗腎要自行給付一定費用,換腎比例一定會提高。

件數最多的感冒(上呼吸道感染),從7230萬件減少為5300萬件,占比名次掉到第三。然而,等於每人每年要看兩次感冒,件數是所有疾病的第一名,花掉醫生不少的時間。歐美人很少感冒去看病,因為看病很貴,多半到藥局買藥、多休息喝水就好。

現象3〉醫院靠門診拚業績,住院病人誰來顧?

1990年代健保設計時,原先是希望住院收入超過門診收入,但由於健保強調論件計酬精神,導致門診成為各大醫院的主要收入來源。一般而言,門診雖然賺小錢,但保證賺錢,而且之後的檢查都有一定給付。但病人若住院,一不小心可能就讓醫院賠錢,因此門診給付占醫療支出比率逐年增加,從66%(2002年)成長到69.6%(2013年)。連幾大教學醫院也必須加門診衝業績,不少紛紛加開黃昏門診、夜間門診、假日門診等。衝量下,讓有經驗的主治醫師疲於奔命看門診,病房內更嚴重的病人,就讓較資淺的住院醫師照顧,對於長遠的醫療環境是有害的。


現象4〉醫美勝過傳統醫療,整形醫師增加190%

前不久,醫生出身的立法委員蘇清泉跟記者開會時,語帶誇張地說,他就讀醫學系的兒子,同學們選科別,被歸到婦產科的同學們,一知道結果,馬上跪下來痛哭。近幾年台灣醫界出現「五大皆空」科,至今沒有好轉,因為沒有新手接班,目前40歲以上的資深醫師愈來愈累,年輕一輩紛紛轉去「沒有生命危險、少醫療糾紛、工時固定」的五官科及皮膚科,簡稱「五加皮」。

2013年比上1998年,婦產科醫師數量只成長3%、外科多15%,然而,牙醫增加55%、皮膚科增加87%、整形外科則增加190%。台灣醫師數量到底夠不夠?與其他國家比較,每百床病床的臨床醫師數量,台灣只有27人,遠低於美國的79人、英國的92人、瑞典的38人。表示台灣醫師要照顧的病人數量遠高於其他國家。

現象5〉醫療變廉價,提供一元服務僅賺0.83元

台灣健保總額是一定的。餅就這麼大,但醫療診治行為愈來愈多,因此設計出一套機制,讓每個醫療院所得到的給付打折。以西醫為例,2003~2013年間,平均點值最低掉到0.8635,近幾年也是逐年下降,今年第一季台北來到0.83。等於提供一元服務只能拿到0.83元。台北市就醫相對便利,造成醫療診治行為更多,壓低浮動點值。
健保署也是有苦衷,總額就這麼多,但每年有新增加給付項目,各醫療院所的醫療服務業務又成長,只好想辦法刪減藥費、找出各家提供的哪些醫療服務有「瑕疵」,可以整筆刪除。結果,醫生做愈多卻給付減少,只好拚命做更多,總數可以拿更多。但當總數成長時點值就下降,大家只好又做更多,健保署再刪更多,成為惡性循環。


現象6〉醫療糾紛遞增,醫病關係雙輸

近幾年來讓醫界煩心的事除了辛苦外,還有醫療糾紛頻起。被病家天價索賠,已讓不少醫師退縮,病患親友在急診室痛打醫護人員的新聞頻傳,也讓醫師灰心。例如敏盛醫院副院長兼骨科部主任吳興盛就分享,他部門一位40多歲的骨科醫師因為一次醫療糾紛,「傷心」離開醫院,到坊間骨科小診所看診、打針就好,再也不碰開刀手術了。

近幾年來醫療糾紛遞增,健保開辦當年只有194件,2012年已達524件。雖然最後一審被判有罪、有罪定讞的人數是5~13人之間,但已有判賠超過4000萬的案例定讞,這對醫師的醫療行為產生重大影響,保守、防衛取代積極治療,醫病關係已雙輸。

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【本文摘自遠見雜誌10月號;更多文章請上遠見雜誌官網:www.gvm.com.tw】
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